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김포 지역일자리사업 참여 신청서

접수번호	읍·면·동-		(신청일자 : 2020. . .)
성 명		주민등록번호	-
주 소
핸드폰번호		이메일 주소		수신동의	동의□ 미동의□
이력사항	세대주 여부	□ 해당 □ 해당없음	총세대원수 (동거인 제외)	명
취 업 여 부	① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음	전 직업	회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
실업기간	20 . . . ~ 20 . . .
그밖의 경력
자격증‧경력 등	자격증( ), 경력( ) ※ 컴퓨터 활용능력(엑셀, 한글) 상 □, 중 □, 하 □
우선선발 대상 ※ 입증자료 제출	□ 취업취약계층 □ 청년(만18세~34세) □ 코로나19 피해자 (실직자 □ 휴‧폐업 자영업자 □ 특고‧프리랜서 □)
참여 희망사업 *희망사업번호 기재	1순위 :	2순위 :	3순위 :	4순위 :	5순위 :
참 고	* 참고자료로 사용하며 희망하는 사업에 배치되지 않을 수 있습니다.
【희망사업】 : 붙임 목록 참고(1~60)
구직등록 여부	등록 ( ), 미등록 ( )
과거 재정지원일자리 사업 참여여부	참여사업명	①	②	③
참여기간	20 . . . ~ 20 . . .	20 . . . ~ 20 . . .	20 . . . ~ 20 . . .
공무원 가족여부 *제외대상	□ 해당 □ 해당없음	*공무원(군인, 사립학교 교직원포함)가족 : 공무원의 배우자 및 자녀 *공무원의 부모는 신청 가능
소득․재산 현황	□ 기준중위소득 65%(1인가구 120%)이하 □ 기준중위소득 65%(1인가구 120%)초과 □ 재산액 2억원 미만 □ 재산액 2억원 이상

□ 본 신청서는 지역일자리사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(지역일자리사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

2020년    월    일          신청인  성명 :               (날인/서명)

(뒷면)

지역일자리사업 참여자 확인사항

항 목		해당여부 (O, X)	비 고
세대주 여부
세대원수 (동거인 제외)		( 명)	⚪세대주와 동거인을 제외한 세대원수 기재
취업보호 ‧ 지원대상자			⚪아래의 법률에서 규정하는 자 ｢독립유공자예우에 관한 법률｣ ｢국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률｣ ｢보훈보상 대상자 지원에 관한 법률｣ ｢고엽제후유의증 등 환자지원에 관한 법률｣ ｢5·18민주유공자 예우에 관한 법률｣ ｢특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률｣ ㅇ“독립유공자증” 등 증명서류 제출
장애인 및 가족			⚪장애인확인서 제출
한부모가족 여부			⚪한부모가족 확인서 제출
북한이탈주민			⚪북한이탈주민등록확인서 제출
결혼이주여성			⚪외국인등록증(F2, F5, F6) or 혼인증명서
위기청소년			⚪관련확인서 제출 ․소년원 퇴원 후 6개월 미만, 보호관찰기관이 인정한 자, 보육원 퇴소 후 6개월 미만인 자 ․20세이하인 청소년으로소 학교 재학생이 아닌자
갱생보호대상자 수형자로서 출소자			⚪한국법무보호복지공단 또는 갱생보호법인 확인서 ⚪교도소·구치소 등 교정시설 수용증명서
여성가장			⚪배우자가 없는 경우: 가족관계증명서, 부모가 근로능력 없음을 증명하는 서류(해당자에 한함) 제출 ⚪배우자가 있는 경우: 배우자가 부양능력 없음을 증명하는 서류 제출 ․ 실종, 장애, 질병, 군복무, 재학, 교도소 입소, 장기실업, 이혼소송중, 기타 통반장의 확인서(검토)
코로나19로 실직‧폐업 등을 경험한 자 (‘20.2.23. 이후)			⚪“코로나19로 실직‧폐업 등을 경험한 자” 요건 참고 - 특고, 프리랜서, 플랫폼 종사자는 용역계약서, 위촉서류, 소득금액증명원 등 제출
	김포시 코로나19 특고·프리랜스 특별지원금 수령 여부		※ ‘20년 4~5월 김포시로부터 “코로나19 지역고용대응 특별지원금” 수령자는 증빙자료 불요
노 숙 인			⚪노숙인 쉼터, 상담보호센터 등에서 받은 추천서

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2020 년     월      일

김 포 시 장 귀하

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.> ■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의4서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련 범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 김포시 지역일자리사업(유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 초‧중‧고등학교 등) 취업예정자로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회 및 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5 아동학대관련 범죄 전력 조회에 동의합니다.
2020 년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
김포경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

※ 사업번호 12~29, 58번(아동·청소년 관련기관 근무)를 희망하는 경우에만 작성하며, 동의한 경우라도 아동‧청소년 관련기관에 배치되지 않을 수 있음.